Terug naar overzicht
R.H.J. ter Meulen/H.A.M.J. ten Have (red.):
'Samen kiezen in de zorg. Het voorbeeld Oregon'
Marktdenken
Ooit dachten we dat het in de gezondheidszorg ging om en over mensen.
Sinds het begin van de jaren tachtig lijkt het echter in toenemende mate
om iets anders te draaien: cijfers, getallen, middelen, geld.
Het marktdenken deed zijn intrede in non-profit-organisaties. Daarom ondervond
de introductie van de medicijnknaak zo weinig weerstand en kon die maatregel
enige tijd later zo mogelijk nog sneller dan de invoering weer worden afgeschaft.
Daarom verwondert het ons nauwelijks dat specialisten hun patiënten
proberen te betrekken in hun financiële touwtrekkerij met de overheid.
En daarom zijn we amper verbaasd als een hoogleraar in de medische ethiek
van de daken durft te schreeuwen dat we ons, gezien de toenemende kosten
van de gezondheidszorg, af moeten vragen of het nog wel verantwoord is
om zoveel dure onderzoeken en behandelingen te doen bij onvruchtbare echtparen.
Het menselijke gezicht van de gezondheidszorg, gebaseerd op het individu,
is in toenemende mate vervangen door het masker van een soort grootste
gemene deler die zich uit in gepraat over machtsverhoudingen en belangen,
kosten en baten, efficiëntie en effec- tiviteit. Dat de gezondheidszorg
niet ongelimiteerd steeds duurder kan worden is voor iedereen klip en klaar.
Maar of de oplossing voor dat probleem gezocht moet worden in een beperking
van de zorg, is zeer de vraag.
Oregon
Ook in de Verenigde Staten kampt de overheid met enorme begrotingstekorten
en zoekt men naarstig naar oplossingen om die tekorten terug te dringen.
Daartoe moet o.a. drastisch bezuinigd worden in de gezondheidszorg.
De staat Oregon zocht een deel van de oplossing in een kritische beschouwing
van de overheidskosten die worden gemaakt voor ziektekosten van mensen
die niet verzekerd zijn, voornamelijk het armste deel van de bevolking
dat een verzekering niet kan betalen. Deskundigen inventariseerden een
groot aantal aandoeningen en de kosten van behandeling. Daarnaast werd
de bevolking uitvoerig geraadpleegd over de waarden die er bij hen leefden
inzake de gezondheidszorg. Op basis van de uitkomsten werd een prioriteitenlijst
samengesteld. Deze ondervond nogal wat kritiek en werd in tweede instantie
bijgesteld. Dit resulteerde in een prioriteitenlijst, verdeeld in 17 categorieën
met in totaal 709 aandoeningen en de kosten/baten van de behandeling. De
overheid besloot alle behandelingen t/m positie 587 te vergoeden. Daardoor
onststond de merkwaardige situatie dat het totale pakket aan verstrekkingen
voor de doelgroep in haar geheel werd uitgebreid, maar dat tegelijk meer
individuele 'gevallen' (alle aandoeningen vanaf positie 588 t/m 709) buiten
de boot vielen.
Wie mocht denken dat het hier om 'typisch Amerikaanse toestanden' gaat,
vergist zich. Het Oregon-plan werd in Nederland interessant genoeg gevonden
voor een Nederlands-Amerikaanse conferentie waarin o.a. de betekenis ervan
voor de Nederlandse situatie aan de orde zou komen. Deze conferentie vond
plaats in juni 1991. De ervaringen van de conferentie vinden hun weerslag
in 'Samen kiezen in de zorg'.
Ethische implicaties
De rode draad door het boek betreft vooral de vraag naar de ethische
aspecten het Oregon-plan. In het eerste deel wordt een overzicht gegeven
van de feiten en achtergronden van het plan en komen drie Amerikaanse deskundigen
aan het woord die nauw betrokken zijn bij de voorbereidingen en/of uitvoering.
Bij lezing wordt al snel duidelijk dat de meningen ver uiteenlopen en dat
er veel kritische vragen bij het plan te stellen zijn. Die kritiek is grofweg
te onderscheiden in twee hoofdzaken: de wijze waarop de deskundigen tot
prioritering zijn gekomen en de vraag naar de inbreng van de bevolking
en de invloed van die inbreng op de uiteindelijke prioriteitenlijst.
De derde kritische kanttekening die regelmatig terugkomt, draait om de
vraag waarom juist in de directe hulpverlening naar oplossingen wordt gezocht
en niet veel meer en eerder in andere richtingen, zoals bijvoorbeeld de
efficiëntie van de hulpverlening zelf.
In het tweede deel van het boek laten Nederlandse deskundigen hun licht
schijnen over de mogelijkheden die het Oregon-plan voor Nederland zou kunnen
hebben.
Hoewel het Nederlandse gezondheidszorg-systeem belangrijk afwijkt van
het Amerikaanse model (in Nederland is praktisch iedereen verzekerd, heeft
iedereen in principe toegang tot de zorg en is het recht op gezondheidszorg
in de grondwet vastgelegd) betreffen de ingebrachte bezwaren niet in de
eerste plaats het principe van prioritering en allocatie (=toewijzing)
van zorg, als wel de wijze waarop dat ethisch verantwoord zou kunnen en
moeten gebeuren.
Over de vraag of en hoe de bevolking in dat proces een rol moet spelen
en over de participatie en positie van deskundigen verschilden de auteurs
van mening. Het boek is dan ook in de eerste plaats bedoeld, aldus voorzitter
Dunning van de Commissie Keuzen in de Zorg (welke Nederlandse burger weet
eigenlijk van het bestaan van een dergelijke commissie?) als 'een zeer
concreet aanknopingspunt voor de discussie over keuzen in de zorg'.
Individu versus gemeenschap?
Hoewel in het boek begrippen als 'rechtvaardigheid (rechtvaardige
verdeling van schaarser wordende middelen)' en 'solidariteit' regelmatig
terugkomen, worden ze niet of nauwelijks gerelateerd aan de bronnen waaruit
dergelijke idealen voortkomen. Van oudsher horen daar, zeker in de gezondheidszorg,
andere noties bij, zoals mededogen, ontferming en barmhartigheid; begrippen
waarvan de betekenis in de loop der jaren is verwaterd tot het 'softe',
archaïsch aandoende, pastorale vakjargon van kerkelijke en welzijnswerkers.
In 'Samen kiezen in de zorg' wordt het woord 'barmhartigheid' zegge en
schrijven één keer met name genoemd. Misschien is dat onvermijdelijk
in een samenleving, die ook in de gezondheidszorg het marktdenken laat
overheersen. Er zijn immers grote economische belangen mee gemoeid. Er
moeten wellicht pijnlijke beslissingen (een wrange uitdrukking in dit verband)
worden genomen, om de gezondheidszorg voor de totale gemeenschap toegankelijk
en ook op lange termijn betaalbaar te houden. Maar wie vergeet dat een
gemeenschap uit individuen bestaat, ontkent de eigen kwetsbaarheid, zeker
waar het ieders persoonlijke welzijn betreft.
Ter illustratie
In de week dat ik 'Samen kiezen in de zorg' las, zond de IKON de
tv- documentaire 'Een positief geluid' uit. In de uitzending stond een
Amerikaans homo-mannenkoor centraal. Sinds de oprichting in 1978 waren
honderd mannen van het koor gestorven aan aids. Vijftig leden zijn sero-positief.
In de prioriteitenlijst van Oregon staat de zorg voor aidspatienten in
het terminale stadium bijna onderaan, op positie 702 om precies te zijn.
Het is op z'n minst verontrustend te noemen als die lage prioritering van
een stervende aidspatient werkelijk 'de waarden van de bevolking' zou
weerspiegelen.
HARRY FLEURKE